 Quando inviare un cavallo in colica a una struttura specialistica o sottoporlo a trattamento chirurgico? Gli errori più comuni e le nuove informazioni che devono essere incluse nel processo decisionale per l’approccio alle coliche equine sono stati trattati da David Freeman (MVB, PhD, Dipl. ACVS, University of Florida, College of Veterinary Medicine, Gainesville) durante il XVI Congresso Internazionale Multisala SIVE (Carrara Fiere - Marina di Carrara, 29-31 Gennaio 2010).
La maggior parte dei cavalli con coliche può essere trattata in scuderia, ma l’animale deve essere inviato ad una struttura chirurgica se il veterinario curante prevede la necessità di trasferire l’animale in una sede in cui 1) la procedura chirurgica possa essere effettuata PRIMA che la condizione del cavallo inizi a peggiorare, 2) si possano applicare delle terapie mediche aggressive ed intensive (come per una colica ostruttiva o un’enterite prossimale) e 3) l’animale possa rimanere sotto osservazione 24 ore su 24.
In un cavallo con una lesione da strangolamento, il pronto invio ad un centro specialistico comporta minori necessità di intervento chirurgico, una prognosi eccellente (a breve ed a lungo termine) e costi ridotti. Più si ritarda la decisione di ricorrervi, maggiore è la probabilità di una prognosi sfavorevole, e, anche se il cavallo sopravvive, l’intervento chirurgico e le cure postoperatorie possono risultare complicate e anche proibitivamente costose. Si sottovaluta anche troppo spesso l’effetto dannoso dei costi elevati sugli interventi chirurgici per le coliche.
In anni recenti, si è riscontrato un nettissimo miglioramento della sopravvivenza dopo interventi chirurgici per coliche. Anche se si dovrebbe ostenere che i progressi in campo operatorio ed anestesiologico siano i responsabili di questi miglioramenti, l’autore ritiene il veterinario curante la causa più probabile di questa variazione. I cavalli che richiedono un intervento chirurgico vengono oggi portati più rapidamente ai centri specialistici, così arrivano in condizioni migliori per un’anestesia o un intervento e la malattia potenzialmente letale è ad uno stadio che consente una facile correzione ed una rapida guarigione postoperatoria.
Tuttavia i criteri per la necessità di ricorrere ai centri specialistici devono essere rivalutati poiché osserviamo ancora dei cavalli in cui sarebbe tato utile un invio più precoce, anche se non presentavano ancora i quadri tipici dei candidati alla chirurgia. Le regole sono chiaramente cambiate. Per esempio, i criteri che determinavano la necessità di ricorrere ad un centro specialistico pochi decenni fa non sono gli stessi che si applicano oggi. Per esempio, i segni clinici di dolore e di frequenza cardiaca elevata sono e saranno sempre indicatori precisi della necessità di ricorrere ai centri specialistici. D’altra parte, si incontrano frequentemente cavalli che mostrano un dolore scarso o del tutto assente e lievi aumenti della frequenza cardiaca, ma ciò nonostante necessitano di intervento chirurgico. La necessità di ricorrere a procedure diagnostiche avanzate potrebbe essere un criterio più importante per l’invio ai centri specialistici in alcuni casi che non sono tipici della classica colica chirurgica.
Un approccio di questo tipo potrebbe di fatto migliorare la tempestività dell’invio al centro specialistico e semplificare ancor più la correzione chirurgica. Abbiamo raccolto considerevoli prove del fatto che alcune malattie associate ad un intervento chirurgico difficile e ad una prognosi sfavorevole possono trarre un enorme beneficio se i pazienti colpiti vengono sottoposti a chirurgia prima che l’intestino sia andato incontro ad alterazioni tali da richiedere una resezione. Spetta al veterinario curante ed allo staff dell’ospedale identificare questi casi e spostare la chirurgia della colica al livello successivo. Grazie a questa filosofia, vengono proposte le seguenti linee guida. Alcune di esse sono intuitivamente ovvie, ma alcune no.
- Cavalli più anziani di 10 anni – lipoma strangolante. I riscontri clinici di supporto per inviare ai centri specialistici sono distensione del tenue, reflusso ed aumento della frequenza cardiaca. Nei cavalli più anziani il dolore può essere assente.
- Cavalli con ticchio d’appoggio e aerofagia – strangolamento nel foro epiploico. La decisione è da ritenere fortemente fondata nei cavalli con distensione del tenue, maschi, di età < 20 anni e purosangue, ma possono essere colpite tutte le altre razze e generi. In questi animali il dolore può essere altamente variabile, da lieve a grave. La vecchia definizione, secondo la quale lo strangolamento nel foro epiploico sarebbe una malatta nei cavalli più anziani, non è applicabile.
- Fattrice postpartum con dolore estremo e distensione addominale in peggioramento – torsione del grosso colon. In questi cavalli si ottengono i massimi risultati con un pronto ricovero in centri specialistici per ischiemia ed endotossiemia e perché col tempo la necessità di effettuare una resezione del colon può aumentare rapidamente.
- Dolore, status cardiovascolare e distensione addominale da soli o in combinazione sono parametri sensibili della gravità della colica. La risposta agli analgesici, come il flunixin meglumine o la xilazina, è estremamente importante per valutare il dolore.
- Assenza di dolore – variazione individuale, età avanzata, razze di piccola taglia, razze da tiro e grave endotossiemia possono ridurre la gravità dei segni clinici di dolore. Nel caso degli ultimi due, la prognosi è sfavorevole.
- Frequenza cardiaca normale o lievemente aumentata – si può riscontrare in alcuni cavalli con lesioni chirurgiche, anche se una frequenza cardiaca elevata è una caratteristica distintiva dei cavalli con una lesione chirurgica.
- Mucose normali – il flunixin meglumine può migliorare considerevolmente la condizione cardiovascolare ed il colore delle mucose e le mucose tossiche possono riflettere uno stadio ormai troppo avanzato della malattia. Non si deve aspettare una condizione in cui le mucose siano alterate.
- Cavalli da tiro – molto difficili da valutare. Anche con lesioni lievi, possono presentare delle frequenze cardiache molto elevate.
- American Miniature Horse – sono soggetti a fecaliti del piccolo colon. In questi cavalli le coliche possono essere molto complicate, perché anche brevi periodi di digiuno associati ad intervento chirurgico possono causare iperlipemia, epatopatia e morte.
- Fluido peritoneale – non si deve prelevare un campione di fluido peritoneale in scuderia, perché una volta che si siano verificate delle modificazioni, avete perso l’opportunità di un intervento chirurgico semplice, economico, con un esito eccellente. La maggior parte delle lesioni non causa alcuna alterazione del fluido peritoneale negli stadi iniziali, quando il cavallo trarrebbe il maggior beneficio dall’intervento chirurgico. Anche la valutazione visiva del liquido è priva di significato e l’esame citologico fornisce la maggior parte delle informazioni. Solitamente, l’enterocentesi è tollerata, ma nei puledri può essere devastante e può complicare la valutazione successiva ed il trattamento
di puledri ed adulti.
- Alcune malattie sembrano essere specifiche per alcuni tipi di cavalli e saperlo può essere utile. La tabella della pagina precedente riporta una lista di condizioni blandamente associate a certi tipi di coliche dell’intestino.
- Coliche nei puledri – quando si parla di coliche, questi animali non sono dei piccoli adulti e possono essere colpiti dalla maggior parte delle malattie ostruttive rilevate negli adulti. Notoriamente, sono difficili da valutare e ritardare l’intervento chirurgico può comportare un rischio maggiore che negli adulti.
1. A confronto a quelle degli adulti, le coliche nei puledri con più di due giorni di vita sono molto più probabilmente di interesse chirurgico che medico.
2. La sovrapposizione dei segni clinici di enterite e coliche di interesse chirurgico nei puledri può rendere la distinzione tra le due molto difficile.
3. Il “guarda ed aspetta” o l’approccio del “prima il trattamento medico” nei puledri può comportare tanti rischi quanto un’esplorazione chirurgica.
4. Nei puledri può essere difficile valutare il dolore addominale, poiché si possono alternare periodi di coliche violente con periodi di depressione. L’impossibilità di effettuare una palpazione rettale nei puledri complica ulteriormente il loro esame. L’esame ecografico compensa questo limite.
5. Come con gli adulti, la prognosi per la guarigione è molto buona se il puledro viene operato senza indugio. La predisposizione alle aderenze intestinali può essere sopravvalutata.
STRANGOLAMENTO O OSTRUZIONE DEL TENUE IN CONFRONTO AD UN’ENTERITE PROSSIMALE
Quelle che seguono sono le linee guida che possono essere utili nel distinguere tra enterite prossimale ed ostruzioni meccaniche che richiedano un intervento chirurgico. L’ostruzione da strangolamento del tenue può colpire un cavallo di qualsiasi età, mentre l’enterite prossimale è rara in quelli con meno di 1,5 anni. Ma compare nei puledri. I cavalli con enterite prossimale possono presentare febbre e leucocitosi. Il volume del reflusso gastrico tende ad essere maggiore con l’enterite prossimale rispetto ad altre malattie del piccolo intestino. I cavalli con enterite prossimale inizialmente possono provare un intenso dolore addominale che poi progredisce fino ad una condizione di depressione con dolore meno accentuato rispetto agli animali con ostruzione da strangolamento.
Dopo decompressione gastrica, i cavalli con enterite prossimale di solito migliorano nella condizione generale e la frequenza cardiaca diminuisce. Anse fortemente distese sono indicative di lesioni da strangolamento. L’ecografia può essere utilizzata per identificare anse del tenue strozzate e con la parete ispessita. Di solito, nei cavalli con enterite prossimale il tenue è disteso, ma l’assenza di parete ispessita all’esame ecografico non permette di escludere una lesione da strangolamento.
ECOGRAFIA ADDOMINALE
L’ecografia è molto utile per la diagnosi di strangolamento intestinale (intestino disteso, con parete ispessita), peritonite (aumento del volume del fluido peritoneale e riduzione della motilità intestinale), intussuscezioni (digiunodigiunale, ileocecale e cecocolica), dislocazioni, intrappolamento nefrosplenico del grosso colon, versamento peritoneale, ernia diaframmatica, colelitiasi, rottura della vescica, fecalomi da ascaridi, ernia scrotale ed inguinale e neoplasie addominali.
L’addome del cavallo viene preparato applicando dell’alcol spray, per migliorare l’accoppiamento acustico, e si esaminano sistematicamente i due fianchi dell’animale dalla linea del riflesso diaframmatico alla linea mediana ventrale. Nei cavalli adulti si impiega una sonda a bassa frequenza (da 2 a 3,5 MHz) per evidenziare le strutture più profonde, anche se la risoluzione è bassa. Sonde a frequenze più elevate (da 5 a 10 MHz) possono essere utilizzate nei cavalli di piccola taglia e nei puledri
per un dettaglio maggiore, ma con una penetrazione inferiore. Lo stomaco può essere esaminato per i carcinomi squamocellulari o per la presenza di fluido gastrico e necessita di decompressione mediante sonda rinogastrica.
Per identificare uno strangolamento del tenue l’ecografia è più accurata della palpazione addominale per via rettale. Lo spessore normale della parete intestinale è di 3 mm o meno e l’ecografia può essere utilizzata per rilevare i movimenti del tenue, l’ispessimento parietale e la dilatazione. Il segmento del tenue strozzato solitamente si riscontra nella cavità addominale ventrale. L’intussuscezione del tenue può anche spostarsi per gravità verso la parte ventrale dell’addome, dove può essere identificata
mediante ecografia. Torsioni del grosso colon possono essere diagnosticate mediante visualizzazione dello stesso dalla parte ventrale dell’addome, con un elevato grado di accuratezza e riproducibilità.2 Una parete del colon con spessore maggiore o uguale a 9 mm può predire esattamente la torsione del grosso intestino, con una sensibilità del 67%, e può rilevare con esattezza l’assenza di una torsione con una specificità del 100%. Anche se è stata ottenuta la diagnosi di torsione del colon (LCV, large colon volvulus) mediante indagine ecografica del segmento del colon che è privo di sacculazione, questo approccio non è stato adeguatamente testato e sembrerebbe presentare dei gravi difetti. L’ecografia è meno utile per il riscontro di enteroliti a causa della loro localizzazione e perché l’eco acustica derivante da un calcolo o da un’ombra gassosa sono simili. Nei puledri, l’indagine ecografica ha migliorato considerevolmente la capacità di diagnosticare l’uroperitoneo, in gran parte mediante la dimostrazione di un ampio volume di liquido nella cavità peritoneale, una vescica vuota e un’eventuale lacerazione della vescica.
Le cose da fare a proposito dell’invio al centro specialistico. Portare alla clinica specialistica quando:
- Il dolore è più grave di quanto possa essere gestito con sicurezza a domicilio.
- Il dolore è abbastanza intenso da richiedere ripetutamente degli analgesici.
- La risposta agli analgesici è scarsa.
- La frequenza cardiaca è > 48 battiti/minuto e resta elevata o aumenta.
- Si ottiene un riflusso da una sonda gastrica.
- La distensione addominale sta peggiorando.
- Il cavallo non è molto dolorante, ma si capisce che qualcosa non va.
- Uno o più riscontri alla visita clinica si dimostrano incompatibili con una colica medica.
- I riscontri all’esame rettale sono anomali.
- Il cavallo appartiene ad un gruppo ad alto rischio (vedi sotto).
- Il cavallo non ha defecato in > 24 ore o le sue feci hanno cambiato forma e/o volume.
- Avete la sensazione di aver bisogno di una seconda opinione.
- Ci si rende conto che il proprietario sta iniziando a preoccuparsi.
Le cose da non fare a proposito dell’invio al centro specialistico:
- Non applicate i criteri per la chirurgia che avete appreso anni fa. Solitamente si adattano ad una malattia in uno stadio di decorso
più avanzato che è ideale per l’invio ad un centro specialistico.
- Non ritardare il trasferimento ad un centro specialistico fino a che i segni clinici non siano assolutamente convincenti.
- Non farsi fuorviare dall’apparente assenza di dolore. Alcune coliche chirurgiche mostrano un dolore lieve o del tutto assente, specialmente quando si sviluppa lo stupore da endotossiemia.
- Non aspettare i risultati dei test di laboratorio se il cavallo sta mostrando dei peggioramenti.
- Non rimandare una visita di controllo ad un cavallo con una brutta colica.
- Non affidarsi alla valutazione dei progressi da parte del proprietario.
- Non somministrare ripetutamente farmaci o trattamenti per controllare il dolore.
- Non ripetere gli analgesici senza valutare i miglioramenti del cavallo.
- Non sottostimare il grado di miglioramento determinato dalla medicazione.
- Non prescrivere ai proprietari di far camminare i cavalli senza stabilire un protocollo di ricontrolli frequenti.
- Non applicare ai puledri gli stessi criteri clinici che valgono per i cavalli adulti (vedi sotto).
- Non lasciare che il sole sorga su una brutta colica.
“Decision making nel cavallo in colica: un nuovo approccio” David Freeman.
Da: Atti del XVI Congresso Internazionale Multisala SIVE (CarraraFiere - Marina di Carrara, 29-31 Gennaio 2010)
Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
mg.monzeglio@evsrl.it
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