 Il vomito è un sintomo frequente nella pratica clinica dei piccoli animali. La sua gestione richiede un approccio razionale basato su una buona comprensione degli aspetti fisiopatologici associata a un processo decisionale logico. Un’estesa revisione della letteratura pubblicata sul Journal of Small Animal Practice e realizzata dagli esperti dello European Emesis Council, valuta il peso delle evidenze attualmente disponibili sulle cause, la diagnosi e la terapia del cane che vomita.
L'articolo discute l'applicabilità dei test diagnostici e il valore degli approcci tradizionali, come ad esempio le modificazioni dietetiche. Esamina poi il ruolo e l'utilità dei farmaci antiemetici tradizionali e nuovi. Inoltre esamina le aree in cui le comuni pratiche cliniche non sono necessariamente supportate da evidenze oggettive, sottolineando le questioni che richiedono ulteriore ricerca clinica.
Nello studio è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura classificando le voci riportate in base al loro livello di evidenza.
Tra i vari aspetti considerati, viene ad esempio analizzata la diagnosi di "gastrite acuta" nel cane. Il termine gastrite acuta viene comunemente utilizzato per descrivere una sindrome caratterizzata da vomito acuto e autolimitante, ma nella maggior parte dei casi l'infiammazione gastrica non è provata istopatologicamente. La gastrite quindi è una diagnosi frequentemente citata ma raramente confermata in caso di anoressia e vomito canino. Uno studio recente suggerisce che il 95% dei cani che vomitano non vengono sottoposti a una visita veterinaria. Anche tra quelli invece visitati, nella maggior parte dei casi di emesi acuta autolimitante la causa non viene mai determinata; le cause considerate teoricamente più importanti sono l'alimentazione indiscriminata, gli agenti infettivi e le tossine. Se i segni clinici si risolvono entro 1-2 giorni, con o senza terapia sintomatica o di supporto, la diagnosi presuntiva di vomito acuto autolimitante è considerata corretta.
Nei cani con vomito persistente, il trattamento dell’emesi riduce la sofferenza e previene le complicazioni, permettendo di condurre un'indagine diagnostica completa per identificare e, dove possibile, trattare la causa sottostante. Ma la decisione di trattare il vomito o aspettare per vedere se il problema si risolve dipende dalle circostanze di ogni singolo caso: per ogni soggetto cioè si deve effettuare un'analisi del rischio-beneficio associato alla somministrazione di un farmaco antiemetico. Secondo uno studio recente, nell'89% dei cani considerati il vomito si risolveva in meno di due giorni. Il clinico deve giudicare la necessità di ulteriori indagini diagnostiche e del trattamento, secondo quanto suggerito nell'algoritmo sopra riportato.
L'analisi del rischio-beneficio deve considerare il probabile successo di un particolare farmaco nel prevenire e trattare il vomito rispetto alla probabilità che il farmaco induca effetti collaterali (l’emesi è desiderabile in caso di ingestione di sostanze tossiche e gli antiemetici procinetici sono controindicati in presenza di ostruzioni gastroenteriche). Per ridurre il rischio di mascherare segni clinici significativi con la somministrazione di antiemetici è importante identificare i casi che richiedono ulteriori indagini diagnostiche e garantire un'efficace piano di follow-up per rivalutare l'evoluzione dei soggetti trattati sintomaticamente.
Se il veterinario considera non necessario un trattamento iniziale o se intraprende una terapia sintomatica non specifica per un sospetto caso di vomito acuto autolimitante, il proprietario deve essere informato del fatto che, in seguito alla valutazione iniziale, non si riscontra una necessità immediata di una diagnosi o un trattamento più specifici e che, in molti casi, è sufficiente una terapia non specifica. L'utilizzo di farmaci antiemetici non dovrebbe ritardare qualsiasi necessaria indagine diagnostica o terapia giudicata necessaria dal clinico. Benché il trattamento del sintomo migliori spesso il benessere del paziente, ciò non deve sostituire il raggiungimento di una diagnosi corretta.
Gli antiemetici vengono usati in maniera sintomatica per gestire la manifestazione clinica di un ampio spettro di malattie diverse. Per questo, il farmaco antiemetico ideale dovrebbe essere in grado di prevenire gli stimoli sia centrali sia periferici sul centro del vomito. Inoltre, non dovrebbe avere effetti sul sistema cardiovascolare per non alterare il delicato equilibrio emodinamico di un paziente disidratato. Il farmaco dovrebbe avere un indice terapeutico molto stretto, soprattutto se l’emesi è accompagnata da patologie del rene e del fegato, i principali organi coinvolti nell'eliminazione dei farmaci dall'organismo. Sono indesiderabili anche gli effetti collaterali sul sistema nervoso, quali la sedazione, che possono complicare la diagnosi della causa sottostante e la valutazione dell’evoluzione clinica del paziente. Nella maggior parte dei casi è preferibile l'assenza di effetti diretti dell'antiemetico sulla motilità gastroenterica (fatta eccezione per la gastrite cronica). L'identificazione di un unico farmaco in grado di inibire tutte le cause di vomito e nausea è molto improbabile.
Molti degli studi sugli antiemetici nel cane sono sperimentali. Alcuni dei farmaci utilizzati in pratica in Europa sono generalmente considerati efficaci e utili ma pochi sono stati sottoposti a test rigorosi e mancano le evidenze cliniche a sostegno della loro efficacia in condizioni di campo. Dalla revisione sistematica della letteratura sugli antiemetici nel cane, solo 5 studi sui 97 repertati sono costituiti da vere prove cliniche su casi di campo. Tra questi 5 sono compresi quelli che considerano l'efficacia del recente antiemetico maropitant, antagonista del recettore NK-1 per il trattamento e la prevenzione della nausea e del vomito, anche di natura cinetosica e da farmaci chemioterapici.
Per quanto riguarda il trattamento nutrizionale dell’emesi canina, sono pochi i dati che permettano di consigliare la strategia nutrizionale ottimale per il cane che vomita. Nei cani con vomito acuto ma buone condizioni sistemiche, l'approccio più comune prevede il digiuno per un periodo generalmente di 24 ore. In medicina umana, la tendenza è opposta, cioè l'alimentazione viene continuata nonostante i segni clinici gastrointestinali e oggi appare evidente che questo approccio in corso di gastroenterite è vantaggioso. Non esistono studi equivalenti pubblicati che valutino i vantaggi del digiuno o della ripresa precoce dell'alimentazione in medicina veterinaria. Poiché la maggior parte dei cani con segni gastrointestinali acuti è probabilmente affetta da una malattia autolimitante, è improbabile che nessuno dei due approcci possa causare benefici o danni drammatici. Infine, mancano dati pubblicati circa le caratteristiche nutrizionali più appropriate in caso di vomito acuto nel cane. In mancanza di queste informazioni, una dieta altamente digeribile sembra la scelta più indicata.
A conclusione dell'articolo, gli autori osservano come l'estesa revisione della letteratura riguardante l'eziologia, la diagnosi e il trattamento del vomito nel cane abbia enfatizzato quante delle attuali pratiche accettate siano basate su evidenze minime, in gran parte estrapolate dalla medicina umana e dall'applicazione di esperienze ed opinioni di singoli esperti. La revisione sottolinea le importanti questioni cliniche caratterizzate da genuina incertezza e fornisce una base per indicare futuri studi clinici.
“Emesis in dogs: a review” Elwood, C.; Devauchelle, P.; Elliott, J.; Freiche, V.; German, A. J.; Gualtieri, M.; Hall, E.; den Hertog, E.; Neiger, R.; Peeters, D.; Roura, X.; Savary-Bataille, K. The Journal of Small Animal Practice, Volume 51, Number 1, January 2010, pp. 4-22(19).
Maria Grazia Monzeglio Med Vet PhD
mg.monzeglio@evsrl.it
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